Директору	Дома детского творчества	
	 (наименование учреждения)	
Ефимовой Ирине Вячеславовне	
(фамилия, имя, отчество)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
	(родителя (законного представителя)	
Проживающего по адресу:		
	
Контактный телефон		
e-mail		

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня/моего ребенка		
	(Ф.И.О. полностью, дата и место рождения, школа, класс)	
в объединение по интересам		
	(наименование объединения)	
С уставом организации, режимом работы, лицензией на право ведения образовательной деятельности, с образовательными программами, с правами и обязанностями учащихся ознакомлен(а):
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
Согласен на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации:
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
“		”		20		г.	Подпись